Häusliche Krankenpflege
Auf welche Leistungen der Krankenversicherung haben Sie einen Anspruch?
1. Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhaus-
behandlung oder wenn Krankenhausbehandlung nicht durchführbar ist § 37 Absatz 1 Sozialgesetzbuch 5 (SGB V)
Sie erhalten dann die erforderliche Behandlungspflege (z.B. Verbände wechseln, Spritzen geben) und Grundpflege (Hilfe bei der Körperpflege, bei Ausscheidungen und der Ernährung) sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung bis zu 4 Wochen. Eine Verlängerung ist jedoch möglich.
2. Häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege § 37 Absatz 2 SGB V
Sie erhalten Behandlungspflege, wenn dies zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Sie haben auch Anspruch auf diese Leistungen, wenn sie pflegebedürftig sind und Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.
3. Haushaltshilfe § 38 Abs. 1 und 2 SGB V
Sie erhalten Haushaltshilfe, wenn Sie z.B. wegen Krankhausbehandlung oder Krankenbehandlung den Haushalt nicht führen können. Voraussetzung ist, dass in ihrem Haushalt ein Kind lebt, das unter 12 Jahre oder behindert ist.
Einzelne Kassen haben in ihren Satzungen auch weitere Voraussetzungen geregelt.
Häusliche Krankenpflege-Richtlinie § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V
In dieser Richtlinie ist die Verordnung häuslicher Krankenpflege, deren Dauer und deren Genehmigung durch die Krankenkassen sowie die Zusammenarbeit zwischen den Ärzten, den ambulanten Pflegediensten und den Krankenhäusern geregelt.
- In einem Leistungsverzeichnis sind die verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege aufgeführt. Dieses Verzeichnis ist jedoch nicht abschließend. Der Arzt kann auch dort nicht aufgeführte Leistungen verordnen, wenn diese medizinisch notwendig sind. § 1 Abs. 4 Häusliche Krankenpflege-Richtlinie
- Mit den gesetzlichen Krankenkassen ist vereinbart, welche Leistungen grundsätzlich vergütet werden. (Anlagen 1 und 2 zur Vereinbarung gemäß 132a Abs. 2 SGB V)
Welche Voraussetzungen müssen dafür erfüllt sein?
- Der Arzt muss die medizinische Notwendigkeit festgestellt und diese auf dem vorgeschriebenen Formular (Verordnung Häusliche Krankenpflege) verordnet haben.
- Es lebt niemand in Ihrem Haushalt, der die erforderliche Pflege und Versorgung durchführen kann. (§ 37 Abs. 3 SGB V)
- Diese Verordnung muss dann – von Ihnen unterschrieben und vom Pflegedienst ausgefüllt – innerhalb von 3 Tagen nach Ausstellung bei der Krankenkasse vorliegen.
Wie ist das weitere Verfahren?
- Die Krankenkasse prüft dann die Verordnung und entscheidet über die Kostenübernahme. Diese Entscheidung teilt sie dann Ihnen, dem Arzt und dem Pflegedienst mit.
- Bis zur Entscheidung über die Genehmigung übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen, wenn die Verordnung fristgerecht vorgelegt wurde. (§ 6 Abs. 6 Häusliche Krankenpflege-Richtlinie)
- Zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen können die Krankenkassen den medizinischen Dienst (MDK) einschalten. (§ 275 SGB V)
Die Krankenkassen selbst dürfen Behandlungsunterlagen nicht einsehen und auswerten.
Was ist wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt?
Gegen diese Entscheidung können Sie schriftlich Widerspruch einlegen. Sie erhalten dabei von uns die mögliche Hilfestellung. Selbstverständlich können Sie alle Leistungen, die Ihr Arzt für notwendig hält und diese verordnet, auch mit uns direkt vereinbaren.
Wie werden die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege abgerechnet?
Mit den gesetzlichen Krankenkassen ist vereinbart, welche Leistungen grundsätzlich vergütet werden. (Anlagen 1 und 2 zur Vereinbarung gemäß 132a Abs. 2 SGB V) Für jeden Einsatz wird neben den Leistungen auch eine sogenannte Wegepauschale fällig. Die Leistungen und Wegepauschalen werden von uns direkt mit der Krankenkasse abgerechnet.
Auch Leistungen, die nicht im Vergütungsverzeichnis stehen, kann Ihr Arzt verordnen. Die Preise für diese Leistungen werden als Sondervereinbarung im Einzelfall mit jeder Krankenkasse direkt vereinbart.
Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10% der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Die Zuzahlung ist auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme häuslicher Krankenpflege begrenzt. (§ 37 Abs. 5 SGB V und § 61 Satz 3 SGB V) Über den Zuzahlungsbetrag erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse eine gesonderte Rechnung.
